不正請求はびこる接骨院、暴力団の資金源にも――動き始める健保組合、運用次第で療養費は3割減

昨年11月に暴力団組長らが詐欺容疑で逮捕された接骨院の療養費不正受給事件。以前から、接骨院業界は不透明な保険請求が蔓延しており、暴力団に目を付けられた。タレント医師が関与する同種の事件も起きており、問題の先送りはもう許されない。 (編集委員 庄子育子)

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「何だ、これは?」――。昨年9月、東京都に本社を置くA社の健康保険組合の担当者は、都内の整骨院(接骨院)から提出された2枚の療養費の申請書類を前に、思わず首を傾げた。整骨院や接骨院は、国家資格を持つ柔道整復師(柔整師)が施術に当たる。特定の療養には健康保険が適用され、保険から療養費が支払われる。2枚の申請書は、何れもA社の被保険者である佐藤美代さん(仮名)の4月分の請求で、1枚は東京都渋谷区のX整骨院(実際は“X”の部分に人名が入る)が、もう1枚は渋谷区の別の地にあるX整骨院の支店が作成していた。不可解なのはその中身。店舗は異なるにも拘らず、負傷名・負傷年月日・施術開始&終了年月日・施術日・請求金額等、施術の内容欄は全く同一だったのだ。この書類を見る限り、佐藤さんは左膝と右足首の捻挫で、4月に計10日間に亘ってX整骨院とその支店に通院して、其々の店で施術を受けていたことになる。だが、それはあり得ない話だった。佐藤さんは埼玉県在住・在勤。捻挫しながら、通勤ルートに関係なく、電車で1時間半近くかかる渋谷区の、しかも離れた場所にある2ヵ所の整骨院に通院するとは考え難い。健保担当者のそうした読みは的中した。佐藤さんにヒアリングしたところ、実は過去に一度も整骨院にかかったことは無く、X整骨院も支店のことも知らなかった。捻挫の事実も無かった。本人の健康保険証と自宅住所の情報がどこからか漏れて、知らぬ間に架空請求されていたのだった。療養費は原則、患者が一旦全額を払い、後で自己負担分を除いた金額の返還を自ら保険者に求めることになっている。だが、接骨院や整骨院については、患者は自己負担分だけを支払い、残りの費用を柔整師が患者に代わって保険者に請求する“受領委任払い”も特例で認められている。受療委任の場合、柔整師は保険者に療養費を代理請求する為、申請書には患者本人の署名が必要となる。だが、佐藤さんの申請書ではそれも偽造されていた。A社の健保組合は、X整骨院とその支店に療養費を“不支給”と決めた。

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不正に気付いたのは、同一内容の療養費の申請書が異なる2店舗から届いた為。施術日や期間等がずれていたら“問題無し”と判断して、架空請求に応じていた可能性もあった。そこで、A社の健保組合は参加する『保険者機能を推進する会』のメンバーらに、今回の件について情報提供し、注意を喚起した。すると、他の企業健保でも同じく、X整骨院と支店に依る不正請求が疑われる事例が次々と明らかとなった。推進する会では一連の調査結果を纏めて、昨年10月上旬、第一報として所轄の警察署へ通報。ただ当初、警察の反応は鈍かったという。ところが、11月になると事態は一変した。警視庁組織犯罪対策4課は11月8日までに、接骨院で施術したと偽り療養費を騙し取ったとして、指定暴力団住吉会系の組長や柔整師ら16人を詐欺容疑で逮捕。手口は、嘘の請求に必要な患者の保険証情報等を集めて療養費を架空請求するもので、X整骨院のやり口と一致していた。そのせいからか、X整骨院の不正請求も、反社会的勢力の関与を否定できないとして、11月半ばには所轄警察署から警視庁預かりの案件となった。現在は水面下で捜査が進められている模様だ。X整骨院と暴力団が実際に関連するのかどうかは今後の捜査を待つしかないが、暴力団の影が柔整師の療養費に忍び寄りつつあるのは確かだろう。柔整師の療養費を巡っては、以前から不正受給が問題になっていた。悪質な不正の代表格が、架空請求に加え、日数や負傷部位の箇所数を増やす“水増し請求”だ。現場の事情をよく知る人物に依ると、実際の手口としてこんなやり方があるという。保険者から患者に送られる医療費通知には施術回数が掲載されることもあるが、柔整師は患者に対して「貴方への施術は通常より施術時間が長いので、2回分として請求する」と言い含める。また、架空請求に同意した患者の保険者情報を、同じ接骨院から請求し続けると怪しまれると考えるのか、定期的に他の接骨院と交換する。更に、柔整師同士でお互いの保険証を貸し合うこともあり、これは柔整業界では“互助会”と呼ばれている。その他、治療が長期に亘る患者に、治療部位を次から次へ変更したかのように装う“部位転がし”も横行。また、療養費の支給対象外の症状であるにも拘らず、支給対象となる負傷として療養費を不正に請求する“振り替え請求”に至っては、常態化しているとも指摘されている。本来、柔整師の保険請求が認められるのは、骨折・脱臼・打撲・捻挫・肉離れのみ。日常生活での単なる肩こりや筋肉疲労、加齢に依る慢性的な腰痛等は対象にならないが、捻挫等と偽って保険請求することが少なくない。




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健康保険の不正請求の実態については、会計検査院が2010年に報告した調査がある。長期間、或いは3ヵ所以上に亘って施術を受けた人(203施術所・940人)に対し聞き取り調査を行ったところ、患者が申告した症状と柔整師側が保険請求した内容が食い違っていたものが66%もあった。また、日常生活で起こる肩こり等、本来なら健康保険が認められないのに施術を受けた割合が50.7%と、半数以上に及んでいた。不正が相次ぐ背景には、柔整師の数が近年、大きく増え、過当競争で経営が苦しくなっている事情がある(下段右グラフ参照)。1990年代に3万人ほどだった柔整師は、養成学校の設立が規制緩和されたことを受け、現在は約6万4000人となり、施術所は4万5000ヵ所に倍増した。「完全な供給過多の状態」(健保関係者)に陥っているのだ。柔整師数の増加に合わせて、保険請求手続きを代行する団体も増えた。請求代行するには許可も届け出も必要ないからだ。請求代行は嘗て旧厚生省通知で、各都道府県に1つずつある『社団法人柔道整復師会』の会員だけに認められていた。だが、反発した柔整師が1970年代以降、委任団体を結成。1988年の通知改正で、全ての柔整師に門戸が開かれた。その流れで、請求代行団体の数は一気に増えたとされる。正確な実態は不明だが、現在全国で300を超えると見られる。請求代行団体の中には「療養費を食い物にする悪質な業者も含まれる」と、業界関係者は打ち明ける。請求代行団体は柔整師側からの手数料が収入になる為、「悪質なところは柔整師に水増し請求を奨励している」と語る。更には、柔整師側の協力者を募って、請求代行の際にデータを改竄して上積み分を詐取しているケースもあるという。昨年11月に逮捕された暴力団組長らに依る療養費詐取事件でも、代行業者を使い、療養費を不正に請求していた。「柔整業界は行政の指導や管理が甘く、野放し状態なのではないか」。柔整問題に取り組む松本光司医師(『日本臨床整形外科学会システム委員会』委員長・『松本整形外科』院長)は、こう指摘する。例えば、柔整師の守備範囲は曖昧なまま放置されてきた。柔整師が保険で扱える疾患は前述の5つの疾患だけだが、国の定める支給基準には、それら対象疾患の前に「急性または亜急性の外傷性の」という文言が付いている。このうち、亜急性の解釈について、医師は“受傷後2~3週間経過した状態”と考えるのに対して、柔整師は“継続・反復性の弱い力が加わった状態”まで含めて広く捉えている。その為、主婦が日々の家事で徐々に腰部を痛めても、柔整師側は“亜急性の腰の捻挫”と見立て、保険請求している実態がある。「拡大解釈することで、単なる肩こりや腰痛にも柔整師は施術に当たる。その際、無理な施術をして、健康被害が出ている事例も散見されている」と松本医師は言う。日本臨床整形外科学会で収集した事例の中には、腰椎の圧迫骨折や脳脊髄液の漏出等、重篤なケースの報告もあった。

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制度の不備についても、「柔整師に特例として認められている受療委任払いが諸悪の根源である」と松本医師は捉えている。患者が施術内容と金額を確認し、保険者からの療養費の受け取りを施術者に委任するというのが、本来の受領委任払いのやり方だ。しかし、現在の接骨院や整骨院では、初診時に白紙の療養費支給申請書にサインさせるところが少なくない。サインさえ貰えば、後でどんな施術内容を記載しても患者にはわからない。従って、患者は請求の内訳を知らずに保険請求されている実態がある。ただ、療養費の支給申請書は月単位。同月内に来院するかわからない患者もいる為、月初等に「“白紙委任”してもらうしかない」という柔整師側の切実な声もある。そうであれば、月単位ではなく日単位にする等の方策も考えられるが、制度見直しの気配はない。数々な課題が存在するものの、監督官庁の厚生労働省は、柔整師業界の政治力が強いこともあって、どこか及び腰だ。不正が蔓延る責任の一端は保険者にもある。療養費は保険者が支給できるかどうかを判断し、最終決定する仕組み。そうである以上、厳正に支給の適否を判断する必要があるが、実態としては、書類上の不備が無い限り、漫然とやり過ごしている健保組合は少なくない。理由は大きく2つある。1つは、各請求は多くて数万円に留まる為、単価の高い医科の点検を優先してしまうこと。もう1つは、柔整師からの猛烈なクレームに尻込みしてしまうケースだ。2点目について、保険者が支給しない決定を下したり、適正化に向けた新たな取り組みを始めると、柔整師から執拗なクレームが寄せられることが往々にしてあるという。「業界の専門用語を交えながら、1時間以上も電話で話し続けてくるので、付き合い切れなくて不正に目を瞑ってしまうことはあった」。そう正直に打ち明ける大手健保関係者もいた。厚労省に依ると、柔道整復の療養費は年4000億円近くに上る。国民医療費に占める割合は1%に留まるが、不透明な保険請求が蔓延り、暴力団の資金源に繋がっている事態が起きている以上、問題の先送りは許されない。療養費の不正請求に毅然と立ち向かう保険者の動きも着実に出始めている。冒頭に紹介した架空請求のエピソードに直面したA社の企業健保が参加する『保険者機能を推進する会』は現在、83の大手企業健保が加入する。その部会に当たる『柔整問題研究会』では昨年、会の本部がある東京都千代田区内の柔整師が管理する全施術所を回って、違法な看板や案内サインがないかを現地調査し、リポートを作成。先月、千代田保健所に提出した。『柔道整復師法』では、①柔道整師である旨と氏名②施術所名③電話番号・所在場所④施術日や時間⑤その他厚労大臣が定める事項──以外は広告できないことになっている。しかし現実には、この規制は全く守られていない。調査の結果も、違法性が無かったのは全58施設のうち、1ヵ所だけだった。奈良県橿原市では、違法広告の取り締まりを強化して柔整療養費の適正化に繋げた実績がある。その取り組みをヒントに、「行政に動いてほしいとの狙いで調査を進めた」(『太陽生命健康保険組合』の長嶺秀一氏)。狙いは奏功し、保健所側は早速、幾つか訪問や指導を始めた。

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『健康保険組合連合会』愛知連合会の取り組みも興味深い。同連合会では2014年10月、『全国健康保険協会(協会けんぽ)』愛知支部・愛知県内の市町村国保・愛知県後期高齢者医療広域連合と共同で『療養費等適正化勉強会』を立ち上げた。企業健保が取り締まりを強化すると、不正請求は国保に向かいがちな為、企業健保と国保とで共闘することにしたのだ。実際、愛知県内の企業健保は療養費適正化対策に積極的だ。このうち、『大同特殊鋼』の健保組合では、柔道整復療養費について独自の支給規定を定め、2013年8月から運用を始めた。療養費支給の条件として、①かかった都度、健保組合に領収書を郵送②健保組合からの照会があれば回答書を提出③3ヵ月以上継続してかかった時は、健保組合指定の整形外科で診察を受け、診断書を提出する――の3つの規定を被保険者に課した(左チラシ参照)。③に関し、ある柔整団体からは「柔整師の施術内容の開示に相当し不当」との抗議文も寄せられたが、「飽く迄も被保険者の健康被害や重症化防止の為」と突っ撥ねた。この規定を作ったことで、同健保の療養費は2016年度末は取り組み前の3割減となる見込み。国保との勉強会では、ノウハウや結果を披露し情報共有した。当然ながら、柔整業界全体が不正に手を染めている訳ではない。今月26日には、『公益社団法人大阪府柔道整復師会』が大阪市内でシンポジウムを開き、団体自ら襟を正す為、療養費適正化理念を発表する予定だ。「柔整業界の中から適正化が必要だ」という声はこれまでも上がっていたが、具体的な内容に踏み込んだ理念を発表した例は無い。この大会を『大阪臨床整形外科医会』が後援する。整形外科医と柔整師は“仁義なき戦い”とも言われるほど長らく対立関係にあり、協力することなどなかった。その意味でも画期的な取り組みで、保険者にも参加を呼び掛けている。“柔整師vs整形外科医・保険者”の構図で反目し合っていても、事態の膠着を招くだけ。互いに知恵を絞りながら、如何に適正化していくのかを協議すべき時期に来ている。


キャプチャ  2016年3月21日号掲載


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